جريدة الراية - الأربعاء 1 ابريل 2015

بعد عامين من تطبيق النظام
كشف حساب التأمين الصحي
5 آلاف و500 مراجع يوميًا للقطاعين الحكومي والخاص
تطبيق النظام نقل الزحام إلى المراكز والمستشفيات الخاصة

كتب - عبد المجيد حمدي:
في يوليو من عام 2013 انطلقت المرحلة الأولى لنظام التأمين الصحي الاجتماعي - صحة - لتغطية الخدمات الصحية للإناث القطريات من سن 12 عاماً وما فوق، ثم تلتها المرحلة الثانية التي انطلقت في أبريل من عام 2014 لتشمل كافة المواطنين، حيث أصبح بإمكانهم الذهاب لأي مزود خدمة في أي مكان وأي وقت بالمجان، فيما يقترب النظام من عامه الثاني حاليًا.
وتقوم الشركة الوطنية للتأمين الصحي بإدارة وتشغيل نظام صحة، والذي يوفر تغطية التأمين الصحي الأساسي الإلزامي من خلال شبكة من مزودي الرعاية الصحية من القطاعين العام والخاص ويمثل دعامة مهمة في تحقيق الإستراتيجية الوطنية للصحة في قطر وتحقيق الرؤية الوطنية 2030.
يتيح نظام صحة الحرية في اختيار مزود الخدمة من بين مختلف مزودي الرعاية الصحية من القطاعين العام والخاص وذلك حسب احتياجات الناس ورغباتهم، حيث يستخدم النظام أرقام البطاقة الشخصية عند زيارة أي من مزودي شبكة خدمات صحة.
منذ انطلاق المرحلة الثانية للتأمين الصحي في أبريل الماضي لتضم كافة المواطنين القطريين سجلت الإحصاءات تنفيذ أكثر من مليون زيارة للمنشآت الصحية الخاصة وبمعدل 5 آلاف و500 مراجع يوميًا للقطاعين الحكومي والخاص معًا.
أدى تطبيق نظام التأمين الصحي الاجتماعي إلى حالة من الزحام والتكدس في المراكز والمستشفيات الخاصة حيث أصبح بمقدور أي مواطن أن يختار الجهة الطبية التي يريد العلاج فيها وهو ما أوجد أيضًا مشكلة المواعيد الطويلة التي لجأ إليها بعض مزودي الخدمة لمواجهة الزحام ما جعل الكثيرين يرون أن أزمة المواعيد التي تعاني منها مستشفى حمد قد انتقلت إلى المستشفيات والمراكز الخاصة ما يتطلب ضرورة التوسع في إنشاء المزيد من المنشآت الصحية خاصة قبل البدء في تطبيق المرحلة الثالثة التي ستزيد الأعداد بشكل كبير.
الأمراض التي يغطيها نظام صحة
يمكن لأعضاء نظام - صحة - التوجه لمزود الخدمات الصحية الذي يختارونه في الكثير من التخصصات التي حددتها الشركة المشغلة وهي النساء والولادة، الباطنية، والجراحية، والحمل، ومرحلة ما بعد الولادة، وأمراض الأطفال حديثي الولادة وطب وجراحة أمراض القلب، والأمراض الجلدية وأمراض الغدد الصماء، وطب وجراحة الأنف والأذن والحنجرة، وأمراض الجهاز الهضمي، وأمراض الدم والأمراض المناعية والأمراض الرثوية (الروماتيزم)، والأمراض المعدية والطفيليات وأمراض الكلى وأمراض الجهاز العصبي وطب وجراحة الأورام، وطب وجراحة أمراض العيون، وطب وجراحة العظام، والأمراض النفسية (الحادة والاعتيادية)، وطب وجراحة أمراض الرئة والصدر، وأمراض المسالك البولية، وطب التخدير، والحروق وجراحة اليد وعلاج العقم، والإخصاب في المختبر (أطفال الأنابيب) وجراحة الوجه والفكين وجراحة الأعصاب وزرع الأعضاء وطب وجراحة أمراض الأطفال، والجراحات الترميمية (غير تجميلية) وجراحة الأوعية الدموية.
كما تتضمن قائمة الخدمات خدمات التغذية والعلاج الوقائي، واللقاحات وفحوص الرعاية الوقائية، والماموجرام (تصوير الثدي الإشعاعي) وفحص البروستات والفحص العام السنوي والمحددة بلائحة الشركة مثل الطول، الوزن، ضغط الدم، فحص السكري، الكوليسترول بالإضافة إلى الإقلاع عن التدخين.
كما تشمل القائمة أيضًا خدمات الأسنان والنظر وفحص النظر الروتيني (الفحص من أجل رخصة قيادة) متضمنًا الإطارات والعدسات والعدسات اللاصقة وتركيب العدسات اللاصقة.
خدمات لا يغطيها التأمين
يستثنى بعض الخدمات التي لا يشملها النظام وهي الخدمات الصحية التي تعتبر غير ضرورية طبياً طبقاً للشروط الموضوعة من قبل المجلس الأعلى للصحة، وجميع الخدمات الصحية المقدمة قبل تاريخ سريان التغطية، وجميع الخدمات المقدمة خارج اللائحة، وجميع الأدوية المتاحة بدون وصفة، والأدوية المرتبطة بأسلوب الحياة (مثل عقار الفياجرا) والأدوية الموصوفة من خارج اللائحة.
وتشمل هذه الخدمات كلاً من خدمات العلاج الطبي المستخدمة لأغراض التجارب والفحوص والأبحاث غير المعترف بها طبياً، والخدمات الصحية التي تتطلب الموافقة المسبقة (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي) في حال عدم الحصول على الموافقة مسبقًا وجميع الخدمات الصحية، والمنتجات الدوائية، واللوازم الطبية، كالجوارب المطاطية والربطات والشاش والحقن وما يماثلها، والتي لم يتم وصفها من قبل اختصاصي رعاية صحية مرخص له العمل في دولة قطر وكذلك الخدمات الصحية وما يرتبط بها من نفقات وتكاليف للإجراءات التجميلية التي تهدف بشكل أساسي إلى تحسين المظهر الخارجي.
ويُستثنى من ذلك الجراحات الترميمية والتي تشمل الجراحات عندما يكون الهدف الأساسي منها تحسين الوظيفة الفسيولوجية للجزء المعني من الجسم لخلل ناجم عن إصابات أو أمراض عرضية أو تشوهات خلقية، وكذلك سحب وتحليل عينة من سائل المشيمة دون ضرورة طبية وخدمات الطب البديل مثل العلاج بالإبر الصينية والعلاج بالضغط والعلاج بالكايرو براكتيك والعلاج بالأعشاب والعلاج بالأوزون والتنويم المغناطيسي والعلاج التكاملي والعلاج بالروائح العطرية وعلاجات النوادي الصحية والأيورفيدا والتدليك الاسترخائي وأي أشكال أخرى من العلاجات البديلة، وأي خدمات صحية ونفقات ترتبط بتساقط الشعر أو الصلع أو الثعلبة أو القشرة، وجميع أنواع العلاجات المتعلقة بالبرامج التعليمية أو صعوبات التعلم ما لم تكن مصنفة على أنها علاجات طبية، وكذلك تكاليف الحصول على أعضاء لأغراض زراعتها، خارج برامج زراعة الأعضاء المعتمدة في قطر، والعلاجات الهرمونية والإجراءات والأجهزة والعقاقير المستخدمة لغرض تحديد النسل أو منع الحمل أو علاج الضعف الجنسي ما لم تنص عليه اللائحة، كما يستثنى من خدمات صحة الحالات الطبية التي تحتاج للعلاج خارج الدولة.
188 مزود خدمة
وصل عدد مزودي الخدمات في نظام صحة إلى 188 جهة طبية وعيادات الأسنان، والبصريات، إلى جانب إطلاق خدمة التأمين الصحي في مركزين صحيين و5 مراكز للعلاج الطبيعي ما يفتح المجال لحرية اختيار الوجهة الطبية التي يقصدها المواطن من القطاعين العام والخاص.
وتسعى الشركة الوطنية للتأمين الصحي إلى زيادة أعداد مزودي الخدمة بين الحين والآخر وذلك من خلال إعداد تصميم لتطبيق إلكتروني جديد يسمح لمقدمي الخدمات بتقديم طلباتهم إلكترونيًا، بدل النظام اليدوي المعمول به حاليًا.
549 شكوى وتحقيقات في المخالفات
رصدت الشركة الوطنية للتأمين الصحي 549 شكوى خلال الفترة السابقة منذ انطلاق النظام حتى الآن حول الخدمات المقدمة من طرف مقدمي الخدمات، أو الشكوى من الدفع غير المبرر من المراجعين لمقدمي الخدمات، وشكاوى عن رفض تقديم خدمات علاجية معينة من قبل للمراجعين، وإن كان المراجع يستحق العلاج فعلاً أم لا.
وفي هذا الإطار تقوم الشركة بمراقبة سير العمليات عن كَثب، كما تقوم باتباع وتطوير الآليات والأنظمة التي تَحد من حالات الغش أو التلاعب، فهناك عدد من أنظمة التدقيق المعنية بالمطالبات المقدمة من قِبل شبكة مزودي الخدمات والتي تضمن المزيد من القدرة على كشف أي نشاط يدعو للشك، وفي حال الكشف عن أي تلاعب يتم وقف المطالبة فوراً ووضعها قيد التحقيق.
وقد تم تسجيل 3 حالات إساءة لمقدمي خدمات من القطاع الخاص تم اكتشافها خلال المراجعات اليومية للفواتير وإحدى هذه الحالات تم رفع تقرير بشأنها إلى المجلس الأعلى للصحة وبالفعل تم اتخاذ قرار بإغلاق المنشأة لمدة شهر، أما الحالة الثانية فسوف تقوم الشركة قريبًا برفع ملفها إلى المجلس أيضًا لاتخاذ القرار بشأنها، إلى جانب مقدم خدمة ثالث مازال قيد التحقيق.
أسباب تأجيل المرحلة الثالثة
تم الإعلان مؤخرًا عن تأجيل المرحلة الثالثة من نظام التأمين الصحي الاجتماعي - صحة - والتي تضم كافة المقيمين بدولة قطر، وذلك لإجراء المزيد من الدراسات والاستعدادات للمرحلة الثالثة والتي من المتوقع أن تزيد الضغط على المرافق الصحية المنتشرة بالدولة.
وتؤكد الشركة أن إطلاق المرحلة الثالثة سيكون في موعد أقصاه نهاية 2016 مرجعة ذلك إلى الحاجة لمزيد من الوقت لتطوير النظام الإلكتروني الحالي، وتدريب الكوادر الطبية، حيث إن النظام لا يزال في بداياته، إلى جانب إنهاء الدراسات التي بدأت قبل عدة أشهر حول كيفية تطبيق المرحلة الثالثة، ونوعية الخدمات الطبية التي سيشملها التأمين الصحي للمقيمين، وآلية تكفل أرباب العمل بتأمين موظفيهم وعائلاتهم، وكيفية تأمين الموارد المالية.
صيدليات خاصة
يُعتبر صرف الدواء من المزايا المغطاة ضمن برنامج صحة ولكن المقصود بالأدوية هنا هي الأدوية الموصوفة من قبل الأطباء التابعين لشبكة مزودي الخدمات الصحية لنظام صحة فبعض الأدوية قد يوصف فيها الدواء لغير الضرورة الطبية وفى هذه الحالة لا يتم تغطية الدواء وعلى سبيل المثال إذا تم وصف فيتامين D نظراً لوجود حالة طبية تستدعي تناول هذا الفيتامين تقوم صحة بتغطية هذا الدواء أما إذا تم وصفه كمُكمل غذائي لا تتم تغطيته.
قامت الشركة الوطنية للتأمين الصحي بدراسة لتفعيل شبكة من الصيدليات التي تضم العديد من الصيدليات موزعة جغرافياً لتسهيل عملية صرف الدواء وهذه الإستراتيجية تم وضعها منذ فترة طويلة وهي قيد التنفيذ حالياً وسيتم الإعلان قريباً عن هذه الصيدليات ولحين تفعيل هذه الشبكة فإنه يوجد صيدليات داخل معظم المنشآت أو المراكز الطبية التابعة لشبكة مزودي الخدمات الطبية لنظام صحة.
وقف خدمات عيادات النوم
خبر في برواز ظاهر في صدر الصفحة في اطار
علمت الراية أن الشركة الوطنية للتأمين الصحي قد طالبت بعض مزودي الخدمة بإيقاف خدمات أمراض النوم التي كان يتم تقديمها ضمن سلسلة الخدمات الطبية من قبل نظام صحة.
وقال مصدر في أحد مزودي الخدمات إن الشركة طالبتهم بإيقاف تقديم هذه الخدمة ضمن خدمات صحة، موضحًا أن الإقبال كان كبيرًا على هذا النوع من العلاجات نظرًا لأن أمراض النوم والأرق قد أصبحت منتشرة بشكل كبير في الآونة الأخيرة.
برنامج لإدارة مرض السكري
قام نظام صحة بإطلاق برنامج لإدارة مرض السكري لمساعدة أعضاء النظام الذين يعانون من مرض السكري على التحكم في حالتهم الصحية، حيث يهدف البرنامج، إلى دعم وتثقيف المرضى من أجل أن يتبعوا حياة صحية وتأجيل المضاعفات المرتبطة بالمرض.
ويقدم البرنامج خدمة هاتفية تتضمن ممرضة خاصة لكل حالة من الحالات في البرنامج حيث تعمل الممرضة جنباً إلى جنب مع المريض من أجل توفير المعلومات والدعم حتى يستطيع المريض أن يتحكم في حالته، ومراجعة الطبيب المختص عند الحاجة كما تعمل الممرضة على مساعدة المريض في مراقبة المضاعفات والعناية الشخصية والتحصينات والتذكير بالأدوية والعلاجات والنشاط الجسدي كما يتضمن البرنامج أخصائيًا غذائيًا لتقديم أفضل المعلومات والإرشادات المتعلقة بالتغذية الصحية السليمة.

قانون رقم (7) لسنة 2013 بشأن نظام التأمين الصحي الاجتماعي

قرار وزير الصحة العامة رقم (22) لسنة 2013 بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون رقم (7) لسنة 2013 بشأن نظام التأمين الصحي الاجتماعي

قرار أميري رقم (13) لسنة 2009 بإنشاء المجلس الأعلى للصحة

الرعاية الصحية تبدأ خدمات التأمين الصحي